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2023/6/8

手部種子骨沾黏引起的關節活動度受限





種子骨是嵌入肌腱內的骨頭,可見於跨關節的肌腱處如手掌、膝關節、足部,可以保護肌腱和提高其機械作用。
  

手部種子骨


種子骨讓肌腱可稍微遠離關節旋轉中心,使肌肉產生的力矩增加。種子骨也能防止肌腱因張力增加而在關節處扁平化,同時穩定肌腱在負載時產生的力矩。

種子骨(Sesamoid)的形狀不是像一個放大的芝麻(sesame)般呈現橢圓形,而是有各式各樣的形狀。(doi: 10.32098/mltj.01.2020.19)

手部種子骨通常出現在掌指關節(Metacarpophalangeal Joint),也不是每根手指都有,根據香港研究266名中國患者的X光片,種子骨發現率,在第一掌指關節100%,而第二、第三、第四、第五掌指關節的發生率為 59.0%,2.93 %、0%、47.6%,而第一指間關節(Interphalangeal joint)為28.0%,與其他人群研究大致接近。另外一個有趣的發現是,兩手的種子骨是100%對稱,其他族群大概也是兩手對稱。(doi: 10.1016/j.jotr.2017.03.001)

種子骨有分兩種類型,A型是種子骨位於關節附近,其肌腱併入關節囊(像是髕骨、拇指和拇趾種子骨);B 型中,種子骨位於肌腱在其他骨頭表面轉彎的位置,並通過滑囊(像是腓骨長肌肌腱的種子骨)與下面的骨骼分開。手部的種子骨為A型,被肌腱包圍並併入關節囊,與關節接觸面有關節軟骨覆蓋。(doi:10.1148/123.1.57)

研究發現在掌指關節中,種子骨下關節退化病變佔大多數,而非掌指關節的退化病變,橈側種子骨下關節炎佔84%、尺側種子下關節炎骨佔12%,掌指關節關節炎5%。(doi: 10.1016/S0749-0712(21)00249-3)

但是種子骨造成的疾病卻很少聽到,像是種子骨骨折、種子骨炎、種子骨下關節退化,而這些種子骨造成的問題可能與退化性關節炎、板機指、碎片骨折等症狀混淆。

臨床有遇到幾個因為種子骨活動度下降,造成手指活動度受限的案例,隨著經驗累積,提供一些想法與治療策略。




如何判定手指活動度下降是種子骨沾黏問題?


回顧病史


案例有類似的病史,像是指掌骨骨折或手指反覆受傷史,受傷恢復時間長,有較長時間活動下降或長時間的關節固定,經過一段時間休息,準備開始活動時,發現手指靈活度不如受傷前,掌指關節活動角度受限而無法完全握拳,或是關節出現無力或是疼痛。而且有時不是受傷的關節,也可能出現種子骨沾黏,例如第三、第四指骨折,經過長期固定造成食指掌指關節種子骨沾黏。

為何如此?應該種子骨的解剖結構有關,手部受傷受傷,造成組織液堆積,加上關節長期固定,出現組織沾黏。但也有研究指出種子骨炎的病人,大概只有30%的病人能回顧先前的受傷史。

觸診


比較兩側可動性,照理說兩手種子骨會是對稱出現,如果在健側摸到隨肌腱滑動的種子骨,但在患側在動作時只摸到緊繃、無滑動性、邊緣不明顯的突起,患者就可能有種子骨問題。
正常關節終端感,掌指關節彎曲是堅硬,伸直是緊繃感。

如果種子骨沾黏造成手指彎曲角度,似乎也是同樣的終端感,但在彎曲時的堅硬感,有更多骨性的感覺,阻力來源位置也不在關節軸心,而是偏掌側的位置。

如果種子骨沾黏造成手指伸直時的緊繃感,有點像嚴重板機指的病人,因為跟板機指比較起來,卡住的板機指可能會有隨著拉力增大,肌腱滑過腱鞘產生疼痛,而種子骨沾黏則是較具韌性的限制,拉扯感較明顯,不會有像肌腱滑過腱鞘的疼痛感。

嘗試治療


試著鬆動種子骨,如果關節活動度增加,就可能是種子骨沾黏,可以試試看更進一步治療。


種子骨沾黏治療技巧


關節鬆動術


種子骨沾黏的治療目標就是恢復原本的滑動性,通常我會先做關節活動配合關節鬆動,用肌腱拉動種子骨同時加上推動種子骨。

像是2-5指掌指關節種子骨參與手指彎曲動作,而拇指掌指關節則有兩塊種子骨,屈拇短肌連到橈側種子骨,參曲拇指彎曲動作;內收拇肌連到尺側種子骨,參與內收動作。

拇指掌指關節橈側種子骨與其他掌指種子骨的關節鬆動術就會以被動伸直加上種子骨往肢體遠端推,拇指掌指關節尺側種子骨的關節鬆動術則會在被動拇指外展夏加上種子骨往尺側推。

-如果無法推動,試著先從種子骨兩側或邊緣組織鬆動。
-如果覺得很難用指腹扣住種子骨邊緣,可以用刮痧板或壓舌板邊緣當施力點。
-如果種子骨活動度在某個方向很緊,我會往對側,相對鬆的方向做持續推動,再回過頭試試看卡住的方向。

針灸


不一定會用到,但有需要用到,就很好用。針刺目的大概是刺激與鬆動組織,恢復活動性為主,而不是破壞。

食指掌指關節彎曲受限的病人,如果原因是來自於種子骨沾黏在遠端位置,阻擋了指骨相對掌骨的轉動動作,我會從2、3指手掌背側,接近第3掌骨進針,往食指掌指關節種子骨下緣或緊繃處前進。病人食指彎曲角度原本可能卡在50-60度,無法握拳,但在處理過後可以戲劇性達到80-90度,能緊握拳頭。

大拇指的種子骨通常能直接徒手鬆動,也可以配合針刺,在手背側進針,往種子骨下關節的方向進針,視治療目的決定針灸手法。




其他考量


種子骨也有貢獻關節的穩定度,像病人拇指掌指關節疼痛,經處理種子骨活動度後,病人會回饋疼痛、緊繃感下降,但也觀察到拇指掌指關節過度伸展程度增加。如果原本關節穩定性不佳,視情況調整治療強度。