會對如何建構針灸處方／治療法感到困惑，從對話間大概可以理解同學的難處，難在我們困在「一切有標準答案」的陷阱裡。這想法幾乎從小就植入我們的思維中，在開始學針灸，學中醫也會依循這種想法，甚至在臨床上也會期待一定要有個「正確」診斷，針對疾病有「絕對」正確治療方法，在書上，期刊上都會出現「專病專方」、「專病專穴」、「奇穴」、「套穴」，「特效穴」等字眼。
這種請況或許與針灸的發展有關，病人問醫師疼痛怎麼處理，醫師可能回答某穴，某穴就被記錄下來；跟診的時候，老師針了某穴有療效，某穴就被記錄下來。所以問別人「肩膀痛」怎麼治療？可能會聽到各門各派的「肩三針」、「肩五針」、「C點」、「條口透承山」、「腎關穴」等。那「肩膀痛」到底要選甚麼穴治療？
越想找出標準答案，越限縮了自己的想法，一聽到某某疼痛，腦中越快出現了某種解法，就更難想出其他方式。
建構針灸處方，或是應該說治療疾病，大概有兩個重點步驟，一是分析疾病，二是建構治療處方。
病人看診的目的大致是希望能減少疼痛，找到疼痛來源，或是解決某個困擾的問題。這個看診目的就是病人的「主訴」，接下來檢查步驟也會圍繞在主訴上，一開始以問診為主，請病人描述目前問題。
問診的問題架構很多種，針對疼痛，我比較常用L.Q.Q.O.P.E.R.A.方法來獲得資訊，8個字母縮寫分別代表了，部位(Location)、性質(Quality)、量(Quantity)、發作情形(Onset mode)、誘發因子(Precipitating factor)、惡化因子(Exaggerating factor)、緩解因子(Relieving factor)，及伴隨症狀(Accompanying symptoms)，透過詢問病人發作特色推測或排除可能病因。
問完LQQOPERA，有時候病情比較沒這麼複雜，就可以提出較合理診斷，或者推測出主要病因；如果病情比較複雜，無法立即提出明確診斷，透過問診，從 Location 可以知道病位，而QQOPERA 則可以提示病性，大致掌握病人疾病的陰陽表裡寒熱虛實，這些資訊在後面決定治療方向會有幫助。如果能搭配個人生活史、過去病史、藥物史、家族史及心理社會史更有機會找出其他病因。
舉病人頭痛為例子來說，如果發作頻率週間與週末不同，可能跟上班或居家生活特性有關，像是工作壓力引起、週間熬夜、週末沒喝咖啡、週末帶小孩、要回娘家、公婆家的壓力等；但在花東觀光業可能相反，週間遊客少，週末遊客多，週末反而工作量大。
如果頭痛發生頻率晨起居多，可能跟睡眠時呼吸減緩有關，有可能是呼吸系統，也有可能是睡眠呼吸中止症，有些是睡前活動或睡姿造成肩頸緊繃，也會以晨起頭痛表現；發作下午居多，越接近晚上越痛，有可能是疲勞累積，身體能量逐漸消耗，則比較像虛證。
頭痛發生在特定情境通常也有原因，學生每星期一上午頭痛，因為星期六日都在熬夜；出納每天三點左右開始頭痛，通常是三點半前要搞定支票存款；老年人每次看報紙頭痛，原來是老花眼鏡度數不合；每進辦公室就頭痛，有人對香味過敏，有人吹冷氣就頭痛。
「一問寒熱二問汗，三問頭身四問便，五問飲食六問胸，七聾八渴俱當辨，九問舊病十問因，再兼服藥參機變，婦女尤必問經期，遲速閉崩皆可見，再添片語告兒科，天花麻疹全占驗。」陳修園的十問歌中也是經由病性，病位，病史、受傷史、用藥史、個人史等作為詢問要點。
如果身體疼痛，或是關節活動受限為主，則需更進一步理學檢查，不要太快把手放到病人身上，先觀察靜態姿勢，身體左右兩側差異，坐姿站姿差異，側面脊椎弧度等，接著觀察動態動作，動作品質，比較兩側活動差異等，望診資訊夠了再開始切診，如果不知道如何下手，可以從「選擇性組織張力測試（Selective Tissues Tension Tests，S.T.T.T.）」的概念開始，從主動、被動、阻力測試去分辨身體結構中可能出問題的軟組織。
如果不是明確的某個軟組織受傷，或是測不太出來，但是病人在活動產生疼痛症狀，我通常會做「A/B測試」或「前後測」，來測試或排除可能原因，同時也決定處理目標順序。
建構針灸處方，或是應該說治療疾病，大概有兩個重點步驟，一是分析疾病，二是建構治療處方。
分析疾病
病人看診的目的大致是希望能減少疼痛，找到疼痛來源，或是解決某個困擾的問題。這個看診目的就是病人的「主訴」，接下來檢查步驟也會圍繞在主訴上，一開始以問診為主，請病人描述目前問題。
問診
問診的問題架構很多種，針對疼痛，我比較常用L.Q.Q.O.P.E.R.A.方法來獲得資訊，8個字母縮寫分別代表了，部位(Location)、性質(Quality)、量(Quantity)、發作情形(Onset mode)、誘發因子(Precipitating factor)、惡化因子(Exaggerating factor)、緩解因子(Relieving factor)，及伴隨症狀(Accompanying symptoms)，透過詢問病人發作特色推測或排除可能病因。
問完LQQOPERA，有時候病情比較沒這麼複雜，就可以提出較合理診斷，或者推測出主要病因；如果病情比較複雜，無法立即提出明確診斷，透過問診，從 Location 可以知道病位，而QQOPERA 則可以提示病性，大致掌握病人疾病的陰陽表裡寒熱虛實，這些資訊在後面決定治療方向會有幫助。如果能搭配個人生活史、過去病史、藥物史、家族史及心理社會史更有機會找出其他病因。
舉病人頭痛為例子來說，如果發作頻率週間與週末不同，可能跟上班或居家生活特性有關，像是工作壓力引起、週間熬夜、週末沒喝咖啡、週末帶小孩、要回娘家、公婆家的壓力等；但在花東觀光業可能相反，週間遊客少，週末遊客多，週末反而工作量大。
如果頭痛發生頻率晨起居多，可能跟睡眠時呼吸減緩有關，有可能是呼吸系統，也有可能是睡眠呼吸中止症，有些是睡前活動或睡姿造成肩頸緊繃，也會以晨起頭痛表現；發作下午居多，越接近晚上越痛，有可能是疲勞累積，身體能量逐漸消耗，則比較像虛證。
頭痛發生在特定情境通常也有原因，學生每星期一上午頭痛，因為星期六日都在熬夜；出納每天三點左右開始頭痛，通常是三點半前要搞定支票存款；老年人每次看報紙頭痛，原來是老花眼鏡度數不合；每進辦公室就頭痛，有人對香味過敏，有人吹冷氣就頭痛。
「一問寒熱二問汗，三問頭身四問便，五問飲食六問胸，七聾八渴俱當辨，九問舊病十問因，再兼服藥參機變，婦女尤必問經期，遲速閉崩皆可見，再添片語告兒科，天花麻疹全占驗。」陳修園的十問歌中也是經由病性，病位，病史、受傷史、用藥史、個人史等作為詢問要點。
望診與切診
如果身體疼痛，或是關節活動受限為主，則需更進一步理學檢查，不要太快把手放到病人身上，先觀察靜態姿勢，身體左右兩側差異，坐姿站姿差異，側面脊椎弧度等，接著觀察動態動作，動作品質，比較兩側活動差異等，望診資訊夠了再開始切診，如果不知道如何下手，可以從「選擇性組織張力測試（Selective Tissues Tension Tests，S.T.T.T.）」的概念開始，從主動、被動、阻力測試去分辨身體結構中可能出問題的軟組織。
如果不是明確的某個軟組織受傷，或是測不太出來，但是病人在活動產生疼痛症狀，我通常會做「A/B測試」或「前後測」，來測試或排除可能原因，同時也決定處理目標順序。
像是病人抱怨抬頭看天花板時覺得後頸部疼痛，望診看起來圓肩，駝背等；問診中得知長期胃痛，有心臟手術史，胸口疤痕等；切診覺得後頸到上背部筋膜滑動性差，肌肉緊繃等。在治療之前，我可能會先用手把病人肩胛骨帶到內收位置，或把病人身體帶到一個挺胸的姿勢，或是把病人胸口疤痕往頸部方向牽引，或是把手輕搭在胃部的位置，每做一次動作後，都請病人主動抬頭，看看症狀有沒有改善。病人主動抬頭看天花板當作情境A，而調整結構或是張力的動作視為情境B。如果某個情境B明顯改善，就是等等治療的優先選擇。
為什麼要這樣選擇呢？有沒有可能B不是一切病因的起頭呢？是的，情境B有可能不是主因。但治療貼近病人主訴，病人希望治療有顯著療效，當有明顯改善，醫者有機會更進一步檢查、治療或是提出衛教。
經過幾次問診、望診、切診，應該可以整理出一個圍繞主訴的表，列出可能的原因，下圖以肩膀痛為例。這張表不會是第一次治療就完成，也有可能病人已經好轉了都還沒完成；也有可能已經治療一輪，又會在已治療的問題中找到新問題。
經過幾次回診後，治療應該聚焦在幾個可能的病因，有些是醫者可以治療的，有些是需要病人配合改變的，有些是病人需要主動訓練的，不同病因的療程時間長短也不相同，藉由評估病因的比重對病人提出建議的治療頻率。
表中舉的例子及思路視病情不同可以更深入分析或者針對其他疾病作類似分析，臨床也常發現痠痛的病人最後在內科治療後才完全康復，或是纏綿已久的疾病是身體結構造成的問題。
建構針灸處方／治療處方
如何從環繞疼痛的表發展到針灸處方呢？
我們舉個例子來說明，有一位上班族業務來診間，看病的時候是跑客戶後的一小段空檔，晚上還要聚餐，病人生活長期熬夜，長期飲食不節，經常出入冷氣房，時常業績報告，有時遇到需加強溝通的客戶，早上起床整個頭空空痛痛的，下午頭痛是兩側脹痛感，伴隨往上衝的感覺。
四診完，可能會有一些臟腑辨證或經絡辨證的結果，像是肝腎陰虛、脾胃虛、風寒風熱、肝陽上亢、肝火上炎，少陽經頭痛等；或是對身體有些認識，病人皮膚濕黏，小腹稍凸，坐姿時圓肩駝背，頸部僵硬、右手舉高時肩背痛等。這些「關鍵字」就包含了病性跟病位的概念。
不知如何下針，可以把臟腑、經絡先列出來，像是肝、腎、脾胃、少陽經等，再從這些經絡中挑出治療的穴位，有可能用的是穴位主治（太衝平肝熄風，風池祛風解表，足三里調理脾胃、扶正培元），或是穴名解釋（水字邊的穴常可以滋陰清熱：太溪、中渚、液門），或是五俞穴應用（滎主身熱：行間），或是用古典針灸的通經理論找到合適的穴位，當思路越開闊，會有越多治療穴位。
過去有寫過文章討論從「病性針」、「病位針」分析疾病，決定治療穴位。這是一種較符合直覺的思路，檢查到甚麼問題，就處理甚麼問題。可以參考：
病性針：針對病症目前體質的陰、陽、寒、熱、虛、實，或是外感六淫病因的風、寒、暑、濕、燥、火作考量，選取穴性符合的穴位治療。
病位針：針對病灶處在某條經絡，或是症狀是某條經絡的病變，而從該條經絡或其通經下手治療。
雖然我們將治療穴位分為病性針與病位針，但是兩者常是重疊，甚至是重疊療效往往更好，像是上面頭痛的病人，風池穴可以祛風解表，也在足少陽膽經上；中渚液門可以泄熱，通經理論中手足少陽相通，這兩個穴位都是病性針與病位針的結合。
再加入一個「病勢針」的概念，也就是在治療中加入時間軸。考慮這個症狀目前處在這個疾病的始發、中期、末期，了解病人目前的體能儲備狀況，了解病人接下來的生活狀況等，並根據不同狀況調整針灸治療。
最後是收針，也就是結束針灸治療，可以參考這篇：收手針
把建構針灸處方，或是同學不知如何治病的問題整理在這邊：
這個問題就是陷入針灸治療傷科，開藥治療內科的刻板印象，人是一個整體，組織間常常互相互相影響，有些病人頭痛來自頸部軟組織的問題，有些病人胸悶來自於胸前，肩周，上背部軟組織的問題，如果吃藥改善幅度不如預期，還是需要仔細檢查身體，聆聽病人敘述的症狀，但是要相信自己在病人身體的四診結果。
都可以喔！但是要知道自己治療的原理，不是某某老師說的理論，而是自己測試、實踐後的結果，就是士兵了解自己的槍一樣，戰場上攸關生死，要避免故障，要懂得保養，臨床上攸關別人的生命，不要無意間傷害病人。
討論一下對應針法，像是扁鵲神針，全息對應，各種以局部對應全身的針法等，根據我有限的知識，通常治療疼痛感比較有效。我以前也覺得能快速止痛很好，但是以對應針法為主的治療，除了處理疼痛之外，也要評估疾病是否有其他更好的治療方式，像是關節排列問題、軟組織問題；有些持續的疼痛是身體的警訊，需要進一步檢查，症狀反覆時要重新評估問題。
治療沒效也很好，至少排除了這些治療標的可能不是主因，一種可能是治療標的沒有被確實治療到，所以我在臨床會直接問病人治療前後的改變，另一種可能是病人回去後做了某些事，或是沒做某些事造成症狀復發。
中醫師、西醫師都會寫專病的書籍，一個疾病看三到五本，就會知道衛教重點，有效的衛教往往會比純治療有效，因為有機會移除病因。
我會跟同學說，不管用甚麼方法，能解決病人的問題都很好，但是解決問題層次有分很多種，有可能是處理疼痛，或治療疾病，或恢復功能，或者提供病人更健康的人生，端看現實允許下，醫病想做到甚麼程度。
四診完，可能會有一些臟腑辨證或經絡辨證的結果，像是肝腎陰虛、脾胃虛、風寒風熱、肝陽上亢、肝火上炎，少陽經頭痛等；或是對身體有些認識，病人皮膚濕黏，小腹稍凸，坐姿時圓肩駝背，頸部僵硬、右手舉高時肩背痛等。這些「關鍵字」就包含了病性跟病位的概念。
不知如何下針，可以把臟腑、經絡先列出來，像是肝、腎、脾胃、少陽經等，再從這些經絡中挑出治療的穴位，有可能用的是穴位主治（太衝平肝熄風，風池祛風解表，足三里調理脾胃、扶正培元），或是穴名解釋（水字邊的穴常可以滋陰清熱：太溪、中渚、液門），或是五俞穴應用（滎主身熱：行間），或是用古典針灸的通經理論找到合適的穴位，當思路越開闊，會有越多治療穴位。
過去有寫過文章討論從「病性針」、「病位針」分析疾病，決定治療穴位。這是一種較符合直覺的思路，檢查到甚麼問題，就處理甚麼問題。可以參考：
病性針：針對病症目前體質的陰、陽、寒、熱、虛、實，或是外感六淫病因的風、寒、暑、濕、燥、火作考量，選取穴性符合的穴位治療。
病位針：針對病灶處在某條經絡，或是症狀是某條經絡的病變，而從該條經絡或其通經下手治療。
雖然我們將治療穴位分為病性針與病位針，但是兩者常是重疊，甚至是重疊療效往往更好，像是上面頭痛的病人，風池穴可以祛風解表，也在足少陽膽經上；中渚液門可以泄熱，通經理論中手足少陽相通，這兩個穴位都是病性針與病位針的結合。
再加入一個「病勢針」的概念，也就是在治療中加入時間軸。考慮這個症狀目前處在這個疾病的始發、中期、末期，了解病人目前的體能儲備狀況，了解病人接下來的生活狀況等，並根據不同狀況調整針灸治療。
像是如果頭痛病人如果明天休假，可能會多加強柔肝，配合腎經穴位；如果明天還要上班，則加強疏肝，配合脾胃經穴位。還有學生下周模擬考，讀書壓力大，除了處理壓力造成的症狀外，還可以加上醒腦開竅，幫助記憶的穴位。多了時間軸的考量，對病人的治療計畫跟病程預測會更完善，療效也會提升。
可以治療的穴位這麼多，先後順序呢？
我會說沒有一定的順序，但是有幾個考慮的點。
- 通常先不針局部，先針局部，很難評估病人針灸前後的反應。
- 急性症狀先針改變局面的穴位，有可能是檢查時A/B測試明顯有效的穴位，或是針對疼痛的特效穴，或是讓氣機轉動的穴位，或是讓病況穩定的穴位。例如肝陽上亢、頭脹痛的病人可能先下太衝，氣機鬱滯可能先下太陰太陽為開的穴組，情緒激動的病人可能先下印堂或百會。
- 怕針的人或第一次針灸的人，先針可以明顯改善的穴位，有可能病因很多，但選擇有明顯療效，可以增加病人信心。
- 局部針，針灸治療範圍較小的排在後面順序下針，像是想要處理局部組織狀況，疤痕針等。
最後是收針，也就是結束針灸治療，可以參考這篇：收手針
針灸治療，然後呢？
針灸只是治療的一部分，症狀雖在針灸後緩解，但可能只解決了部分的病因，透過其他治療，藥物或衛教來完善療程，處理其他病因或是延續療效。
針灸治療的也可以當成一種測試，像是上面提到的業務曾經左手上舉角度正常，但是就是無力感，手臂酸感，在足三里下針之後，力量明顯恢復，還覺得腹部緊繃感消失了，後續治療可能在開藥的時候放入健脾補氣的藥物，在衛教的時候告誡病人要規律飲食。
其他問題
Ｑ：如果頭痛或是胸悶，聽起來像是內科疾病的，有需要身體檢查嗎？針灸可以治療內科嗎？針灸只是治標，不能治本？
這個問題就是陷入針灸治療傷科，開藥治療內科的刻板印象，人是一個整體，組織間常常互相互相影響，有些病人頭痛來自頸部軟組織的問題，有些病人胸悶來自於胸前，肩周，上背部軟組織的問題，如果吃藥改善幅度不如預期，還是需要仔細檢查身體，聆聽病人敘述的症狀，但是要相信自己在病人身體的四診結果。
也會有病人問胸悶針灸只會好兩三天，吃藥才會好，通常客訴就是進步的契機，我會去了解這兩三天的生活，檢查過去處理過的問題有沒有復發，針對找到的問題提出相對的治療與衛教。
根據我有限的經驗，針灸跟吃藥，在部分疾病中，一樣都是治標不治本，因為沒有藥物吃了就可以讓病人永遠不會胃食道逆流，永遠不會過敏，永遠不會腰痛，通常最有效的治療，是病人生活型態改變、習慣改變、活動改變與認知改變等發生在病人身上的事。
Ｑ：可以針特效穴？可以針套針嗎？可以刮痧嗎？可以學某派嗎？可以……嗎？
都可以喔！但是要知道自己治療的原理，不是某某老師說的理論，而是自己測試、實踐後的結果，就是士兵了解自己的槍一樣，戰場上攸關生死，要避免故障，要懂得保養，臨床上攸關別人的生命，不要無意間傷害病人。
特效穴通常是針對某些症狀的穴位，可以涵蓋大部分病因，或是涵蓋大部分病人的病因，如果仔細去發掘特效穴什麼時候有效，什麼情況無效，還有甚麼病因沒有處理到的，仔細思考會讓療效有所提升。
討論一下對應針法，像是扁鵲神針，全息對應，各種以局部對應全身的針法等，根據我有限的知識，通常治療疼痛感比較有效。我以前也覺得能快速止痛很好，但是以對應針法為主的治療，除了處理疼痛之外，也要評估疾病是否有其他更好的治療方式，像是關節排列問題、軟組織問題；有些持續的疼痛是身體的警訊，需要進一步檢查，症狀反覆時要重新評估問題。
Ｑ：為什麼治療沒效？
我通常會跟病人詢問做了甚麼活動？吃了甚麼東西？疼痛發生的時間點等，藉此推測可能需要加強的治療標的，或是提出相對衛教。
Ｑ：要如何擴充衛教內容？
中醫師、西醫師都會寫專病的書籍，一個疾病看三到五本，就會知道衛教重點，有效的衛教往往會比純治療有效，因為有機會移除病因。
